爪缘 / Serendipaw · 行为治疗登记表

📜 填表须知 Instructions

狗狗出现问题行为，并不是它有缺陷，它只是以与众不同的方式来与周围世界维持平衡。

1. 请如实详尽填写，表格内的任何内容都会影响到治疗效果和人宠安全健康。
2. 请放心填写您的个人信息，我们会严格遵守职业道德，绝对不会对外泄露您的个人隐私。
3. 如果因为您隐瞒真实的状况而导致您或者您宠物的伤害事件，本机构训练师及本机构不会承担任何法律责任；如本机构训练师因此受到伤害，将会由您承担相应的赔偿责任。
4. 此表单仅供为您的狗狗制定行为治疗方案使用。

Please fill in truthfully and in detail — everything in this form affects the treatment outcome and the safety of people and pets. Your personal information will be kept strictly confidential. The trainer and the organization bear no legal liability for incidents caused by concealed information.
When a dog shows problem behaviors, it is not defective — it is simply maintaining balance with the world in its own way.

👤 宠主档案 Owner Profile

宠物家长姓名 Owner Name*

手机号码 Phone*

微信号 WeChat选填

是否填写紧急联系人？*
Add an emergency contact?

否，暂时不填 No

是，填写 Yes

紧急联系人 Emergency Contact*

紧急联系电话 Phone*

与宠主关系 Relation*

家庭成员（人类）—— 请每位单独一项选填 Optional
Human family members — one entry each（如：和宠物家长的关系「妈妈」+ 姓名「王倩」）

家庭中的其他动物（包括宠物）—— 请每只单独一项没有可留空 None
Other animals in the home — one entry each（如：种类「猫」+ 名字「咪咪」+ 年龄「3岁」+ 性格「亲人」）

主要参与训练的将是哪位？（仅成年人可单独参与治疗过程）*
Who will mainly join the training? (Only adults can join the therapy sessions alone)

家人日常陪伴狗狗时长（不包括管家、阿姨或钟点工）*
Daily family time with the dog (excluding housekeepers)

工作日 Weekday（小时/天 h/day）

休息日 Weekend（小时/天 h/day）

主要参与者是否有身体机能方面的限制（例如：关节疾病等）？*
Does the main participant have any physical limitation (e.g. joint disease)?

否 No

是 Yes

🐶 宠物档案 Pet Profile

宠物姓名 Pet Name*

昵称 Nickname

品种 Breed（混种犬请标父母品种）*

颜色 Color*

性别 Gender*

公 Male

母 Female

绝育 Neuter*

已绝育

未绝育

绝育日期 Neuter date

正常体重 Normal Weight（KG）*

年龄 Age*
不知道确切生日可切换「填大概年龄」

按生日计算不知道生日，填大概年龄

您饲养他/她已经多久？*
How long have you had him/her?

带回家时的年（月）龄*
Age when brought home

日常主粮 Daily Staple Food

主粮类型（可多选）Food type (multi-select)*

干粮 Dry food

湿粮 Wet food

自制食物 Homemade food

主粮品牌 Brand*

日摄入量 Daily amount*

进食次数 Meals/day*

每日零食（请描述每天什么时间点给、给多少，及零食种类）
Daily treats — describe when and how much per day, and treat types（奖励零食/自制辅食/磨牙零食）

每日喂食详情（次数 / 时间点 / 营养品或药品）
Daily feeding details (meals / times / supplements or medicine)

您家狗狗最喜欢的食物（请从1~5列出五个）*
Your dog's favorite foods (list five, 1–5)

您家狗狗最喜欢的玩具或游戏（请从1~5列出五个）*
Your dog's favorite toys or games (list five, 1–5)

🎓 训练经历 Training History

狗狗训练经历（可多选）*
Training experience (multi-select)

宠主自己训练

专业私人课程

观看视频资料或书籍

未经过任何训练 No training yet

如有专业课程：训练师姓名、专业资质及学校名称*
If professional courses: trainer name, credentials and school

如看过视频/书籍：请列出作者、名称及来源*
If videos/books: list author, title and source

训练中是否使用惩罚（如P链拉扯、大声恐吓威胁、肢体压迫、电击项圈等）？*
Was punishment used in training (P-chain jerking, loud threats, physical pressure, shock collar, etc.)?

否 No

是 Yes

不确定

狗狗是否有伤病史（可能影响行动和训练进程）？*
Any injury or illness history (may affect movement and training progress)?

否 No

是 Yes

💉 健康记录 Health Record

上一次全面体检 Last full check-up*

最近3个月内

3-12个月内

1-2年内

2年以上

从未体检

不确定

体检结果补充描述 Check-up result details选填 optional

健康状态 Health Status*

1. 完全健康

2. 有问题治疗中

3. 有问题已完成治疗

4. 可能带来疼痛不适的疾病

⚠️ 疼痛与不适 Pain & Discomfort（重点项）*

行为突然变化常常是生理状态变化引起的——请重点告知：狗狗是否因伤病出现了长期或突发的疼痛、不适（如关节、耳道、牙齿、肠胃、皮肤等）。Sudden behavior changes are often caused by physical conditions — please tell us about any chronic or sudden pain or discomfort.

无 None

长期慢性疼痛/不适

近期突发疼痛/不适

不确定

🦠 狂犬疫苗

接种状态*

疫苗证明照片* 12个月内 / within 12 months

📷 拍照/上传照片

请上传12个月内的有效疫苗证明照片

最近疫苗接种日期 Latest vaccine date（AI识别后可修改 AI-recognized, editable）

💊 多联疫苗

接种状态*

疫苗联数*

疫苗证明照片* 12个月内 / within 12 months

📷 拍照/上传照片

请上传12个月内的有效疫苗证明照片

体内驱虫*

体外驱虫选填 Optional

驱虫证明照片产品照片或医院证明

📷 拍照/上传照片

请上传驱虫产品照片或医院驱虫证明

是否对食物/环境过敏*
Any allergies (beef, pollen, peanut butter, etc.)?

否 None

是 Yes

是否生过传染病*
Infectious disease history?

否 No

是 Yes

曾经或现在仍患有的疾病（可多选）*
Past or current conditions (multi-select)

心脏疾病

呼吸疾病

癫痫

过敏

关节炎

皮肤病

无 None

是否会不停重复一些不寻常的行为（如舔啃四肢、啃咬尾巴、追光斑、转圈等）？*
Does the dog repeat unusual behaviors (licking paws, tail chasing, chasing light spots, spinning, etc.)?

否 No

是 Yes

是否咬过人？* Has the dog bitten a person?

否 No

是 Yes

试图咬但未接触

是否咬过其他狗或动物？* Has the dog bitten other dogs/animals?

否 No

是 Yes

试图咬但未接触

🧬 生理父母情况 Biological Parents

🐕 父亲 Father

品种 Breed

育龄 Breeding age

毛色 Color

性格描述 Temperament

其他情况补充 Other notes

🐕 母亲 Mother

品种 Breed

育龄 Breeding age

毛色 Color

性格描述 Temperament

其他情况补充 Other notes

👶 同窝情况与幼犬期 Littermates & Early Life

同窝公仔数量 Male siblings

公仔毛色 Male colors

同窝母仔数量 Female siblings

母仔毛色 Female colors

在同窝中，您的毛小孩儿体格排位？
Your puppy's size rank among littermates

毛小孩儿的其他详细情况 Other details about the puppy

购买/来源渠道 Source channel

宠物商店

专业犬舍

家庭繁育

狗场

救助机构

在繁殖者处的情况 Situation at the breeder

养育状态 Rearing condition

和狗妈妈散养

和同窝幼犬笼养

不确定

21日龄—60日龄期间是否和狗妈妈在一起？With mother during days 21–60?

🌏 社会化评级 Socialization Assessment

多大开始经常出门？*
At what age did the dog start going out regularly?

是否有不好的社交经历？*
Any negative social experiences?

否 No

是 Yes

🔊 声音 Sounds*

平稳 Stable

较不平稳

很不平稳

列出不平稳的情况 Describe unstable situations（选了「较不平稳/很不平稳」时需填写）

🏙️ 环境 Environments*

平稳 Stable

较不平稳

很不平稳

列出不平稳的情况 Describe unstable situations（选了「较不平稳/很不平稳」时需填写）

🧍 人 People*

平稳 Stable

较不平稳

很不平稳

列出不平稳的情况 Describe unstable situations（选了「较不平稳/很不平稳」时需填写）

🐕‍🦺 狗狗社交 Dog social*

平稳 Stable

较不平稳

很不平稳

列出不平稳的情况 Describe unstable situations（选了「较不平稳/很不平稳」时需填写）

🎾 玩具与遛狗 Play & Walks

狗狗是否有自己喜欢的玩具？*
Does the dog have favorite toys?

A. 是 Yes

B. 否 No

平时自己玩还是和您一起玩？*
Plays alone or with you?

A. 自己 Alone

B. 一起 Together

C. 都有 Both

遛狗情况 Walk situation

何时开始遛狗 When（如：下午or晚上）*

通常哪位负责 Who walks*

次数 Frequency（次/天）*

时长 Duration（小时/次）*

遛狗时的内容（散步、排泄、游戏）Walk content*

狗狗的行为表现 Dog's behavior on walks*

⚠️ 问题行为——您想为TA改善什么？Problem Behaviors

您期望通过行为治疗达到的目标 What do you hope to achieve?选填

✅ 确认与签名 Confirm & Signature

信息真实性确认 Accuracy Confirmation*
我确认以上信息真实、详尽，知悉隐瞒信息可能影响治疗效果及人宠安全，并愿意承担相应责任。
I confirm the above information is true and complete, and understand that concealed information may affect treatment outcome and safety.

客户签名 Client Signature *

请在此签名 Sign here

爪缘 · 行为治疗登记表

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